处方生干地黄4两，黄芩1两，柏叶1两，甘草（炙微赤，锉）1两，阿胶（杵，燥令碎、黄燥）2两，黄耆（锉）2两。
制法上为散。
功能主治吐血，日夜不止。
用法用量每服3钱，于食后用糯米粥饮调服。
摘录方出《圣惠》卷三十七，名见《普济方》卷一八八
