十三、利湿之剂 （一）
 利湿之剂，即祛湿剂。是以祛湿药或逐水药为主组成，以治疗水湿病证的方剂。湿与水异名同类，湿为水之渐，水为湿之积，湿聚为水。水湿为病，有从外袭，有自内生。由淋雨涉水，居处潮湿，或汗出沾衣，或冒行雾露，正不胜邪而致湿邪从肌表而入的称“外湿”。若因过食生冷，或过饮酒酪，或素体脾虚，失其健运而致水湿内停者称 “内湿”。外湿多病在肌表经络，内湿多病存脏腑。然肌表与脏腑，表里相关，外湿可以内传脏腑，内湿亦可外溢肌肤，故外湿内湿亦可相兼并见。人身之中，主水在肾，制水在脾，调水在肺，三焦为水道，膀胱为水腑，故水湿为病，与这些脏腑都有密切关系。如脾虚则湿生，肾虚则水泛，肺失宣降则不能通调水道等。由于水湿为病，常有风、寒、暑、热相兼，人体有虚实强弱之别，病位有上下表里之分，病情有寒化、热化、轻重缓急之异，因此，祛湿剂又有利水渗湿、攻逐水湿、清热利湿、温化水湿、祛风胜湿、燥湿化浊的区别。所以治疗水湿病证要密切联系相关脏腑，辨证施治。
1．五苓散（张机） 行水总剂。
（《伤寒论》）
【歌诀】
五苓散治太阳腑① 白术泽泻猪茯苓
膀胱化气添官桂 利便消暑烦渴清
除桂名为四芩散 无寒但渴服之灵
猪苓汤除桂与术 加入阿胶滑石停
此为和湿兼泻热 疸黄②便闭渴呕宁
【注释】 ①太阳腑：膀胱为太阳之腑。此指膀胱蓄水证。乃因邪入膀胱，气化不行，小便不利，致水蓄膀胱。
②疸黄：指湿热蕴结的黄疸。
【组成】 白术十八铢泽泻一两六铢猪苓十八铢茯苓十八铢 桂枝（也可用官桂）半两
【用法】 上5药共研细末，每次用白饮（即米汤）调服方寸匕，日三次。
【功用】 利水渗湿，温阳化气。
【主治】 ①蓄水证。症见小便不利，头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，舌苔白，脉浮。②水湿内停。症见水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻，中暑烦渴，身重等。③痰饮。症见脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳喘等。
【方析】 本方在《伤寒论》中，原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病的蓄水证。方歌中“五苓散治太阳腑”即是此意。所以水湿内停，小便不利的蓄水证为本方的主证。表邪未解及中暑均为本方的兼证。咳、喘、头眩等为本方的次要症状。故方中重用泽泻为君药，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿。猪苓、茯苓均淡渗利湿，增强君药利水渗湿之功，以使小便通利，共为臣药。白术健脾燥湿，脾健则可运化水湿；桂枝既外解表邪，又内助膀胱气化，共为佐药。五药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功。
按：本方重在利水渗湿，故可用于水湿壅盛于里的水肿，小便不利，泄泻，以及中暑烦渴等。使水湿、暑湿从小便而去，利小便而实大便。若方中用官桂，则增强了膀胱的气化功能，《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故可助利小便之功。本方为行水利湿的主要方剂。
【附方】 (1)四苓散（《明医指掌》） 本方即五苓散除去桂枝而成。
用法：水煎服。
功用：利水渗湿。
主治：内伤饮食有湿。症见小便不利，大便溏泻，口渴等。(2)猪苓汤（《伤寒论》） 本方即五苓散除去桂枝、白术，加入阿胶、滑石而成。五味药各一两。
用法：水煎（阿胶烊化），分三次温服。
功用：利水清热养阴。
主治：水热互结。症见小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利等。又可治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹胀满等。
按：四苓散证没有寒热，只见小便不利，口渴等症，故去掉桂枝，功专利水渗湿。猪苓汤证乃邪已入里化热，水热互结，热伤阴津，故用泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿，又佐滑石清热利尿，阿胶养阴，使水去阴不伤，组成利水清热养阴之方。
2．小半夏加茯苓汤（张机） 行水消痞。
（《金匮要略》）
【歌诀】
小半夏加茯苓汤 行水散痞有生姜
加桂除夏治悸厥① 茯苓甘草汤名彰
【注释】①悸厥：悸，此指心下惊。即胃脘部悸动不宁。厥，指寒厥。皆因水饮停于心下所致。
【组成】 半夏一升茯苓三两生姜半斤
【用法】 上3药用水煎，分2次温服。
【功用】 行水消痞，降逆止呕。
【主治】 膈间停水。症见突然呕吐，心下痞满，头眩心悸，口不渴等。
【方析】 膈间停水为本方的主证。故方中用甘淡寒之茯苓为君，健脾渗湿行水，使膈间之水从小便而去。生姜辛温，为呕家圣药，既可辛散水饮，又和胃降逆止呕；半夏辛温，行散水湿，和胃降逆止呕。共为臣药。三药合用，使水行胃和，呕吐痞满也就自然消除。
按：小半夏汤由半夏、生姜两味药组成，为止呕方之祖。若再加茯苓，名小半夏加茯苓汤。
【附方】 茯苓甘草汤（《伤寒论》） 茯苓二两桂枝二两生姜三两 炙甘草一两
用法：水煎分三次温服。
功用：温中化饮，通阳利水。
主治：水饮停心下。症见心下悸，口不渴，四肢厥逆等。
按：茯苓甘草汤即小半夏加茯苓汤除去半夏，加桂枝、甘草而成。桂枝通阳化气，炙甘草补脾和中，助茯苓健脾利水，兼调诸药。本方治疗水停心下的心下悸，或四肢厥逆的证候。因无呕吐及心下痞满之症，故去半夏。
3．肾着①汤（张机）湿伤腰肾。
（《金匮要略》）
【歌诀】
肾着汤内用干姜 茯苓甘草白术襄
伤湿身痛与腰冷 亦名甘姜苓术汤
黄芪防己除姜茯 术甘姜枣共煎尝
此治风水②与诸湿 身重汗出服之良【注释】 ①肾着：指肾着病。本方主治肾着病，故方名为“肾着汤”。肾着病是肾为寒湿之邪所伤，以腰重冷痛为主要见症。
②风水：水肿病的一种。多由表虚不固，外受风邪侵袭，肺气失于宣降，不能通调水道，水湿停滞体内，郁于肌腠所致。症见发病急骤，发热恶风，面目四肢浮肿，身重，小便不利，苔白脉浮等。
【组成】 甘草二两 干姜四两茯苓四两 白术二两
【用法】 上4药，水煎，分三次温服。
【功用】 温脾祛湿。
【主治】 肾着病。症见身体重痛，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，口不渴，饮食如故，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓等。